PADS - Support Project for the Health Districts in Chad - Phase II

Context
The Ministry of Public Health is committed to improving the health status of the Chadian population through the implementation of sectoral policies, including the National Health Policy 2016-2030 and several important reforms supported by technical and financial partners.
The Swiss Cooperation Strategy for Chad (Swiss Agency for Development and Cooperation - SDC) for the period 2018 - 2021 is in line with the guidelines of Chad's National Development Plan (PND) and follows the Sahel strategic axes of the Swiss Federal Department of Foreign Affairs (FDFA). Therefore, the three FDFA policy instruments are used for the implementation of this strategy: Humanitarian Aid, Peace Policy, Human Security and Development Cooperation. Through this latter instrument, the implementation of the Support Project for the Health Districts in Chad (PADS) is possible within the area of Citizenship, Peace and Violence Prevention.
In this context, the Swiss Agency for Development Cooperation (SDC) has entrusted the SwissTPH-CSSI Consortium with the implementation of the PADS, a partnership between the Republic of Chad and the Swiss Confederation, for a first phase from 2014 to 2018. and a second phase from 2018 to 2022.

Objectives
The objectives for PADS Phase 2 (2018-2022) are defined as follows.

The overall objective of PADS is to contribute to better governance of the health system to improve maternal and child health, universal health coverage and epidemic prevention.

Expected ouctomes:
Expected outcome 1: Health systems resources are better managed at all levels.
Expected outcome 2: The availability and quality of health services are improved in the program areas.
Expected outcome 3: Equity in access to health services is improved especially for women, children and marginalized populations.

Methods / Approaches
Swiss TPH and CSSI have joined forces to form a consortium. While the first phase took place in the two health districts of Yao and Danamadji, the PADS extends to the provincial level for its second. Proximity and systemic support are being pursued with the integration of the multidisciplinary project teams within the provincial health delegation teams and a technical assistance is maintained within two district management teams supported in the first phase.
The project is managed by a coordination team based in N'Djamena and implements its multi-level approach to bring back good experiences and evidence from the periphery to the central level, in order to capitalize on knowledge, replicate certain interventions, and provide consistent work of policy dialogue and advocacy.

Results
The PADS carried out a baseline study in 2015 and an end-of-phase study in 2018 in order to assess the state of play and to see the evolution after implementation of the program in terms of quality (Part 1) and use (Part 2) health services. In addition, an external evaluation has been commissioned by the SDC during the last year.

According to the results of the external evaluation of the program and in the light of the findings of the end-of-phase study, the quality of the service delivery has been significantly improved in the areas supported by the program. On average, in 2018 health centres have 74% of structural elements, compared to 57% in 2015. While the quality of services with regard to structural attributes is better in Danamadji, Yao and Danamadji DSs have shown a considerable change and in the same proportions (+17 points). In-depth analysis of the different components of structural attributes shows that this improvement is linked to significant progress in infrastructure, maintenance and cleanliness and improved availability of basic medical equipment and tracer drugs.
With regard to the availability of human resources, the increase in available staff per capita in 2018 compared to 2015 is still very low and little progress can be observed during the program.
It is important to note, however, the significant improvement in providers' knowledge of antenatal care, delivery and newborn care during the program. In particular, knowledge of newborn care increased by 39 points between the baseline study and the end-of-phase study.

Analysis of process-related attributes, ie the way prenatal care is managed, shows that overall, there has been a significant increase in the quality of antenatal care, especially among technical attributes, ie significant progress is made in history taking, physical examination, diagnosis and health education.

Regarding the use of health services, the results of the end-of-phase study showed an increase in the percentage of pregnant women among the sedentary population who made at least one CPN (CPN1 +) during the program (from 80% in 2015 to 90% in 2019). On the other hand, for the nomadic population, there has been no improvement and the completion rate in CPN remains low (56%). With regard to childbirth and post-natal consultations, the rate of home birth among the sedentary and nomadic population was little changed between the baseline study and the end-of-phase study and was still very high (73% for the sedentary population and 100% for the nomadic population). On the other hand, we found an increase in the percentage of women who went to the post-natal consultation within 3 months of delivery among the sedentary population, with and without children. For curative services, the rate of participants who reported an illness in the last six months, compared to the baseline study, decreased significantly among the sedentary population and slightly decreased among the nomadic population. The proportion of participants who reported a disease and who visited a health facility increased from the baseline to the end-of-phase study, while the rate of non-use of health services during illness decreased (especially for the nomad population). In general, family planning and the use of contraceptive means and methods are very low and have even declined during the program. In 2015, 8% of the sedentary population and 4% of the nomadic population used a method to delay or avoid pregnancy, compared to 7% of the sedentary population and 0% of the nomadic population in 2018.
With regard to vaccination practices, there is a significant improvement between the baseline study and the end-of-phase study in immunization coverage, particularly for the nomadic population. While in 2015, only 2% of Yao's nomadic population and 6% of the nomadic population of Danamadji presented a vaccination card for their last child, in 2018 this rate was 50% and 24%, respectively.

PADS has helped strengthen governance at the peripheral level by streamlining drug and financial management in health facilities and improving the availability of health data. Local governance has been strengthened by the effective implementation of the Health Committees and Management Committees in the two health districts, thus enabling dialogue and participation of the population in health activities. PADS has also helped build staff capacity through formal training sessions and outreach coaching. Through the performance based contracts (COM), the PADS has contributed to good governance, especially on the accountability aspect. In addition, the PADS has enabled the implementation of innovative information management systems (m-health) through the effective start of mobile integrated surveillance in test areas and the installation of openIMIS software at Danamadji’s mutual health insurance, while the use of DHIS2 continues and is being expanded nationally by the MSP being strongly inspired by PADS experience.

Target groups
PADS is active at all levels of the health system in Chad (health center, peripheral, intermediate and central responsibility area), with differentiated support at peripheral levels in the two intervention provinces:
–    "Comprehensive" support according to the activities of the program in the so-called "original" health districts (Yao and Danamadji) as well as their dismemberments;
–    The other districts in each of the two provinces will receive "provincial" support limited to certain activities (Health Information System, Supply and Inventory Management, OneHealth, Information, Education and Communication).

The project beneficiaries are made up of the following groups:
–    Priority target populations: women (+/- 50.6% according to RGPH 2009) and children under 5 years (+/- 20.20%).
–    Marginalized populations: poor (undefined criteria, therefore non-countable), nomadic (+/- 3.5% at the national level), islanders and located in areas of difficult access (not enumerated).
–    The populations of the 2 health districts known as "of origin" and their dismemberments, ie 519,583 inhabitants (2018 projection of the DSIS):
–    The populations of the other districts in the two provinces: 431,681 inhabitants in Batha and 507,265 inhabitants in Moyen Chari.
–    Communities whose role will be strengthened in participation in the management of health facilities at the most decentralized level and in the promotion of health;
–    Health-care workers in health facilities whose capacities will be increased in different ways depending on the intervention zones;
–    Health administration staff (MSP) at the decentralized, peripheral (District management Teams) and intermediate levels (Executive Teams of Provincial Health Delegations and Provincial Supply Pharmacy);
–    Local community-based organizations and other field partners;
–    The government and the technical and financial partners will benefit from evidence and other lessons learned from the project experiences that will feed into the policy dialogue at the central level and influence sectoral policies.

Next steps
The launching and planning workshop organized in N'Djamena in January 2019 formalized the start of phase 2 and refined the programming of activities whose implementation is underway with the support of PADS teams now in place.

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PADS - Programme d'appui aux districts sanitaires au Tchad - Phase II

Contexte
Le Ministère de la Santé Publique s'est engagé à améliorer l'état de santé de la population tchadienne par la mise en œuvre de politiques sectorielles, notamment la politique nationale de santé 2016-2030 et plusieurs réformes importantes appuyées par des partenaires techniques et financiers.
La stratégie de coopération suisse au Tchad (direction du développement et de la coopération – DDC) pour la période 2018 – 2021 s’inscrit dans les orientations du plan national de développement du Tchad (PND) et suit les axes stratégiques Sahel du Département Fédéral des Affaires Etrangères suisse (DFAE). A ce titre, les trois instruments de politique du DFAE sont utilisés pour la mise en œuvre de cette stratégie : Aide humanitaire, Politique de paix, sécurité humaine et Coopération au développement. Cet à travers ce dernier instrument la mise en œuvre du Pprogramme d'Appui aux Districts Sanitaires au Tchad (PADS) est possible, au sein du domaine Citoyenneté, paix et prévention de la violence.
Dans ce contexte, la Direction au Développement de la Coopération Suisse (DDC) a confié au Consortium SwissTPH-CSSI la mise en œuvre du PADS, fruit du partenariat entre la République du Tchad et la Confédération suisse, pour une première phase de 2014 à 2018 et une seconde phase de 2018 à 2022.

Objectifs
Les objectifs pour la phase 2 du PADS (2018-2022) sont définis comme suit.

L’objectif général du PADS est de contribuer à la meilleure gouvernance du système de santé pour améliorer la santé materno- infantile, la couverture sanitaire universelle et la prévention des épidémies.

Effets attendus :
Effet attendu 1 : Les ressources des systèmes de santé sont mieux gérées à tous les niveaux.
Effet attendu 2 : La disponibilité et la qualité des prestations sanitaires sont améliorée dans les zones d'intervention du programme.
Effet attendu 3 : L'équité dans l'accès aux services de santé est améliorée en particulier pour les femmes, les enfants et les populations marginalisées.

Méthodes / Approches
Swiss TPH et CSSI se sont associés pour former un consortium. Alors que la première phase se déroulait au niveau des deux districts de santé de Yao et Danamadji, le PADS s’étend à l’échelle provinciale pour sa deuxième. Un appui de proximité et systémique est poursuivi avec l’intégration des équipes projets multidisciplinaires au sein des équipes cadres des délégation sanitaires provinciale et le maintien d’une assistance technique auprès des deux équipes cadres des districts appuyés en première phase.
Le projet est dirigé par une équipe de coordination basée à N'Djamena et met en œuvre son approche à plusieurs niveaux afin de faire remonter les bonnes expériences et évidences de la périphérie vers le niveau central, afin de capitaliser sur les connaissances et répliquer certaines interventions et fournir un travail consistant de dialogue politique et de plaidoyer.

Résultats
Le PADS a réalisé une étude de base en 2015 et une étude de fin de phase en 2018 permettant de faire un état des lieux et de voir l’évolution après mise en œuvre du programme en matière de qualité (Partie 1) et d’utilisation (Partie 2) des services de santé. En outre une évaluation externe a été commanditée par la DDC au cours de la dernière année.
Selon les résultats de l’évaluation externe du programme et au vu des constats de l’étude de fin phase, la qualité de l’offre de services a été nettement améliorée dans les zones appuyées par le programme. En moyenne, en 2018, les centres de santé disposent 74% d’éléments structurels, comparé à 57% 2015. Alors que la qualité des services en ce qui concerne les attributs structurels est meilleure à Danamadji, les DS de Yao et de Danamadji ont les montré un changement considérable et dans les même proportions (+17 points). L’analyse approfondie des différents composants d’attributs structurels montre que cette amélioration est liée à des progrès importants dans l’infrastructure, la maintenance et la propreté et à une meilleure disponibilité de l’équipement médical de base et des médicaments traceurs.
En ce qui concerne la disponibilité des ressources humaines, l’augmentation du personnel disponible par habitant en 2018 par rapport à 2015 est encore très faible et peu de progrès peuvent être observés au cours du programme.
Il est toutefois important de noter l’amélioration considérable des connaissances des prestataires au cours du programme en matière de soins prénataux, de l’accouchement et des soins nouveau-nés. En particulier, les connaissances en matière des soins des nouveaux-nés ont augmenté de 39 points entre l’étude de base et l’étude de fin de phase.
L’analyse des attributs liés au processus, c’est-à-dire la manière dont la consultation prénatale est prise en charge, montre que dans l’ensemble, il y a eu une augmentation importante dans la qualité des soins prénataux surtout parmi les attributs techniques, p.ex. des progrès considérables concernent l’anamnèse, l’examen physique, le diagnostic et l’éducation sanitaire.

Concernant l’utilisation des services de santé, es résultats de l’étude de fin de phase ont montré une augmentation du pourcentage de femmes enceintes parmi la part de la population sédentaire qui a fait une CPN au moins (CPN1+) au cours du programme (de 80% en 2015 à 90% en 2019). Par contre pour la population nomade, il n’y a pas eu d’amélioration et le taux d'achèvement en CPN reste bas (56%). Concernant l’accouchement et les consultations post-natales, le taux d’accouchement à la maison parmi la population sédentaire et nomade a peu changé entre l’étude de base et l’étude de fin de phase et est resté encore très haut (73% pour la population sédentaire et 100% pour la population nomade). Par contre, nous avons constaté une augmentation du pourcentage de femmes qui sont allées à la consultation post-natale dans les 3 mois suivant l’accouchement parmi la population sédentaire, avec et sans enfants.
Par rapport aux services curatifs, le taux des participants qui ont signalé une maladie au cours des six derniers mois, par rapport à l’étude de base, a considérablement diminué parmi la population sédentaire et légèrement baissé parmi la population nomade. La proportion des participants qui ont signalé une maladie et qui ont visité une structure sanitaire a augmenté entre l’étude de base et l’étude de fin de phase, tandis que le taux de non-utilisation des services sanitaires pendant une maladie a diminué (surtout pour la population nomade). D’une manière générale, la planification familiale et l’utilisation des moyens et méthodes contraceptives sont très faibles et ont même diminué au cours du programme. En 2015, 8% de la population sédentaire et 4% de la population nomade utilisaient une méthode pour retarder ou éviter une grossesse, contre 7% de la population sédentaire et 0% de la population nomade en 2018.
En ce qui concerne les pratiques de vaccination, une amélioration importante est notable entre l’étude de base et l’étude de fin de phase dans la couverture vaccinale en particulier pour la population nomade. Alors qu’en 2015, seulement 2% de la population nomade de Yao et 6% de la population nomade de Danamadji ont présenté une carte de vaccination de leur dernier enfant, en 2018 ce taux s’élevait à 50% et 24%, respectivement.

Le PADS a contribué à renforcer la gouvernance au niveau périphérique par la rationalisation de la gestion des médicaments et des finances dans les formations sanitaires et l’amélioration de la disponibilité des données sanitaires. La gouvernance locale a été renforcée par la mise en fonction effective des Comités de santé et des Comités de gestion dans les 2 districts sanitaires permettant ainsi le dialogue et la participation des populations aux activités sanitaires. Le PADS a aussi permis de renforcer les capacités du personnel à travers les sessions de formation formelles et l’encadrement de proximité. A travers les contrats d’objectifs et de moyens (COM), le PADS a contribué à une bonne gouvernance, en particulier sur l’aspect de redevabilité. Par ailleurs le PADS a permis la mise en place de systèmes innovants de gestion de l’information (m-health) à travers le démarrage effectif de la surveillance intégrée mobile dans les zones test et l’installation du logiciel openIMIS auprès de mutuelle de santé de Danamadji, tandis que l’utilisation de DHIS2 se poursuit et est en voie d’extension sur le plan national par le MSP qui s’inspire largement de l’expérience du PADS.

Groupes cibles
Le PADS interviend à tous les niveaux du système de santé du Tchad (zone de responsabilité de centre de santé, périphérique, intermédiaire et central), avec un appui différencié aux niveaux périphériques au sein des deux provinces d’intervention :
–    Un appui « complet » selon les activités du programme dans les districts sanitaires dits « d’origine » (Yao et Danamadji) ainsi que leurs démembrements) ;
–    Les autres districts de chacune des deux provinces recevront un appui « provincial » limité à certaines activités (Système d’informations sanitaire/SIS, Gestion des approvisionnements et des stocks/GAS, OneHealth, Information, éducation et communication/IEC).

Les bénéficiaires du projet sont constitués des groupes suivants :
–    Les populations cibles prioritaires: femmes (+/-50,6% selon RGPH 2009) et enfants de moins de 5 ans (+/-20,20%).
–    Les populations marginalisées: démunis (critères non définis donc non dénombrables), nomades (+/-3.5% au niveau national), insulaires et situées en zone d'accès difficiles (non dénombrés).
–    Les populations des 2 districts sanitaires dits «d’origine» et leurs démembrements soit 519 583 habitants (projection 2018 de la DSIS).
–    Les populations des autres districts dans les deux provinces: 431'681 habitants au Batha et 507'265 habitants au Moyen Chari.
–    Les communautés dont le rôle sera renforcé dans la participation à la gestion des formations sanitaires au niveau le plus décentralisé et dans la promotion de la santé.
–    Le personnel soignant dans les formations sanitaires dont les capacités seront renforcées de façon variable selon les zones d’intervention.
–    Le personnel de l’administration sanitaire (MSP) aux niveaux déconcentrés, périphérique (Equipes cadres de district) et intermédiaire (Equipes cadres des délégations sanitaires provinciales et pharmacies provinciales d’approvisionnement).
–    Les organisations locales à base communautaire et autres partenaires de terrain.
–    Le gouvernement et les partenaires techniques et financiers bénéficieront des preuves et autres leçons tirées des expériences du projet qui alimenteront le dialogue politique au niveau central et influeront sur les politiques sectorielles.

Prochaines étapes
L’atelier de lancement et de planification organisé à N’Djaména en janvier 2019 a permis d’officialiser le démarrage de la phase 2 et d’affiner la programmation des activités dont la mise en œuvre est en cours avec l’appui des équipes du PADS déployées sur le terrain.

Involved Regions: Africa
Involved Countries: Chad, Switzerland

Contact

• https://cssi-int.org/
• https://sante.gouv.td/
• https://www.pads-tchad.org/