Ein Gesundheitssystem, das Menschen von der Geburt bis ins hohe Alter begleitet
Seit zwanzig Jahren ist das Swiss TPH in der Republik Moldau vor Ort vertreten. Seither hat das Institut fundierte Kenntnisse der gesetzlichen Rahmenbedingungen und der Strukturen vor Ort gewonnen und ein starkes Netzwerk von Partnern und Fachleuten aufgebaut.
In dieser Zeit hat das Institut im Auftrag der Direktion für Entwicklung und Zusammenarbeit (DEZA), der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und von UNICEF mit der moldauischen Regierung und lokalen Partnern zusammengearbeitet. Diese Partnerschaften haben die lokale Eigenverantwortung gestärkt. Durch den akademischen Austausch trugen sie zudem zu Forschungsarbeiten bei.
Durch diese gemeinsamen Anstrengungen konnte eines der ärmsten Länder Europas ein moderneres Gesundheitssystem aufbauen und sich auf seinem Weg zur EU-Mitgliedschaft den europäischen Standards annähern. Das weitere Engagement der Schweiz bleibt entscheidend, um diese Fortschritte langfristig zu sichern und die soziale und wirtschaftliche Entwicklung Moldaus zu unterstützen.
Die Ausgangslage
Im Jahr 2006 hatte das moldauische Gesundheitssystem noch immer mit den Umbrüchen nach der Unabhängigkeit zu kämpfen. Zwar war die geburtshilfliche und perinatale Versorgung bereits 1998 regionalisiert worden, doch die einzelnen Versorgungsangebote blieben unzureichend aufeinander abgestimmt. Die Überweisungssysteme zwischen Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung und Geburtskliniken funktionierten nur eingeschränkt. Moderne Geräte waren knapp, insbesondere in den Gesundheitseinrichtungen der Bezirke. Die klinische Praxis richtete sich nicht durchgängig nach evidenzbasierten Behandlungsprotokollen. Das medizinische Fachpersonal in entlegenen Regionen hatte nur begrenzten Zugang zu aktuellem Fachwissen und Fortbildungsangeboten.
Gesundheitsförderung stand damals nicht im Fokus. Chronische Krankheiten wurden, wenn überhaupt, erst in einem fortgeschrittenen Stadium im Spital behandelt. Prävention und eine wohnortnahe Versorgung in den Gemeinden fehlten ebenso wie Ansätze, mit denen Patient:innen ihre Erkrankung selbst besser bewältigen konnten. Gesundheitsfachpersonen und Sozialarbeitende arbeiteten weitgehend getrennt voneinander. Patientenzentrierte Ansätze, wie jugendfreundliche Gesundheitsdienste, waren noch nicht bekannt.
Das Swiss TPH brachte Erfahrungen aus benachbarten Ländern mit, darunter aus vergleichbaren Programmen zur perinatalen Gesundheit in der Ukraine und in Rumänien. Hinzu kam seine langjährige Erfahrung darin, Gesundheitssysteme gemeinsam mit lokalen Partnern und unter Berücksichtigung der Gegebenheiten vor Ort zu stärken.
Ein gesunder Start ins Leben: Versorgung von Neugeborenen und Kindern
Das Programm „Modernising Perinatal Health“ (2006–2014) reagierte auf den dringenden Bedarf eines perinatalen Systems, das damit zu kämpfen hatte, besonders gefährdete Babys zu retten, und in dem die Neugeborenensterblichkeit höher war als in den europäischen Nachbarländern.
Das Swiss TPH unterstützte die moldauischen Gesundheitsbehörden bei der Modernisierung eines regionalisierten perinatalen Versorgungssystems mit drei Versorgungsstufen, das mit moderner Ausrüstung und einem verbesserten Transportsystem für Neugeborene ausgestattet wurde und sich an den in europäischen Gesundheitssystemen verwendeten Modellen orientierte. Im Rahmen des Projekts wurde ein Telemedizin-Netzwerk aufgebaut und institutionalisiert, das regionale Geburtskliniken mit dem Mutter-Kind-Institut als höchster Versorgungsstufe verbindet, sowie ein Simulations-Schulungszentrum für geburtshilfliche und neonatologische Notfallversorgung. Darüber hinaus wurden evidenzbasierte klinische Protokolle nach europäischem Standard implementiert und ein nationales System zum Management von Gesundheitstechnologien etabliert, das die Beschaffung, Wartung und Schulung im Bereich medizinischer Geräte verbessert. Im Rahmen des Kapazitätsausbaus wurde die Biomedizintechnik als neue akademische Disziplin an der Technischen Universität Moldaus eingeführt und ein Nachsorgezentrum für Frühgeborene zur frühzeitigen Intervention eingerichtet.
Das Programm hat die Versorgung rund um die Geburt in Moldau nachhaltig verändert. Zwischen 2006 und 2020 sank die Säuglingssterblichkeit um 29 %, die Neugeborenensterblichkeit im selben Zeitraum um 9 %. Das zeigt: Die Massnahmen wirken, und sie haben Bestand. Heute führt das staatliche Gesundheitssystem sie vollständig selbst weiter.
Am deutlichsten verbesserten sich die Überlebenschancen der am stärksten gefährdeten Kinder. Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht stiegen die Überlebensraten stark an: Bei einem Geburtsgewicht unter 1’000 Gramm erhöhten sie sich von 5,4 % im Jahr 2005 auf 47 % im Jahr 2013, bei einem Geburtsgewicht zwischen 1’001 und 1’500 Gramm von 60 % auf 85 %.
Alexandru Magulciac, Leiter der Neugeborenen-Intensivstation am Mutter-Kind-Institut, erinnert sich an den Wandel nach einem Fortbildungsaufenthalt in der Schweiz. Schwere angeborene Fehlbildungen galten in Moldau früher als nicht behandelbar. Nach dem Austausch begannen die Neonatolog:innen, Chirurg:innen in Chișinău zu konsultieren und Fälle zu behandeln, die zuvor überwiesen worden waren oder unbehandelt blieben.
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Junge Menschen erreichen und ihre Gesundheit stärken
Anfang der 2000er-Jahre machten junge Menschen fast ein Viertel der Bevölkerung Moldaus aus. Sie waren mit gesundheitlichen Problemen konfrontiert, die von Beeinträchtigungen der sexuellen und reproduktiven Gesundheit über Substanzmissbrauch und psychische Erkrankungen bis hin zu Suizid reichten. Das moldauische Gesundheitssystem war jedoch noch stark von der sowjetischen Ausrichtung auf die Krankheitsbekämpfung geprägt. Die Bedürfnisse einzelner Bevölkerungsgruppen, in diesem Fall junger Menschen zwischen 10 und 24 Jahren, wurden dabei kaum berücksichtigt. Eine 2010 eingeleitete Reform des öffentlichen Gesundheitswesens begann, diese Lücken anzugehen. Doch die Angebote waren weiterhin nicht flächendeckend verfügbar, und junge Menschen hatten je nach Wohnort unterschiedliche Versorgungsmöglichkeiten.
Im Projekt «Healthy Generations» (2011–2020) unterstützte das Swiss TPH die moldauische Nichtregierungsorganisation «Health for Youth» fachlich und im Projektmanagement dabei, jugendgerechte und geschlechtersensible Gesundheitsangebote landesweit auszubauen. Ziel war es, Jugendlichen einen einfachen Zugang zu Angeboten zu ermöglichen, die Vertraulichkeit gewährleisten und in denen sie sich willkommen fühlen. Besondere Aufmerksamkeit galt den am stärksten gefährdeten Jugendlichen. Das Projekt verband die Bereiche Gesundheit, Bildung und Soziales. Gesundheitsfachpersonen, Jugendarbeitende und Pflegefachpersonen an Schulen lernten bewährte Ansätze kennen, um Vertrauen aufzubauen und mit Mädchen und Jungen sowie jungen Frauen und Männern zu kommunizieren.
Der Anteil junger Menschen mit Zugang zu jugendgerechten Gesundheitsangeboten stieg deutlich: von 5 % im Jahr 2011 auf 24,4 % im Jahr 2020. Die Zahl der jugendgerechten Gesundheitszentren wuchs von 12 im Jahr 2011 auf 37 im Jahr 2014. Damals schloss die nationale Krankenversicherung mit allen 37 Zentren Verträge ab. Damit sind diese Angebote nicht mehr von der Finanzierung durch externe Geldgeber abhängig. Heute umfasst das Netzwerk über 40 Zentren.
Neben der stärkeren Nutzung der Angebote zeigten sich auch messbare gesundheitliche Verbesserungen. Mit dem Ausbau des Netzwerks ging die Inzidenz sexuell übertragbarer Infektionen bei Jugendlichen zwischen 15 und 19 Jahren zurück. Die im Rahmen der Zusammenarbeit eingeführten Versorgungsstandards und rechtlichen Rahmenbedingungen orientierten sich an den Empfehlungen der WHO und an europäischen Empfehlungen für die öffentliche Gesundheit. Zudem wurde die Jugendgesundheit in nationalen Gesundheitsstrategien und -programmen verankert.
Versorgung in allen Lebensphasen: Erwachsene und ältere Menschen
Wie in ganz Europa und weltweit sind nichtübertragbare Krankheiten (NCD) heute auch in Moldau die häufigsten Ursachen für Krankheit und vorzeitigen Tod. Dazu zählen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und Schlaganfälle. Als die Arbeit in diesem Bereich begann, war das moldauische Gesundheitssystem nicht ausreichend auf die Versorgung von Menschen mit nichtübertragbaren Krankheiten vorbereitet. Den Einrichtungen der Grundversorgung fehlten die Basisausstattung und die Kapazitäten für Früherkennungsuntersuchungen. Hausärzt:innen waren überlastet. Pflegefachpersonen übernahmen noch nicht jene Routineaufgaben bei der Versorgung dieser Erkrankungen, die in vielen europäischen Gesundheitssystemen zu ihrem Tätigkeitsbereich gehören. Gesundheitsförderung hatte keine Priorität, und den Patient:innen fehlte oft praktisches Wissen zum Umgang mit ihrer Erkrankung.
Das Projekt «Healthy Life», das das Swiss TPH seit 2016 gemeinsam mit den moldauischen Gesundheits- und Sozialbehörden umsetzt, geht diese Lücken auf Ebene der Gesundheitseinrichtungen, der Gemeinden und der nationalen Politik an. Es verfolgt einen Ansatz, der vor zwanzig Jahren noch undenkbar gewesen wäre: Krankheiten sollen nicht nur behandelt, sondern auch verhindert werden.
Menschen mit chronischen Erkrankungen sollen in ihren Gemeinden versorgt werden, und Gesundheitsversorgung und soziale Unterstützung sollen ineinandergreifen, um ihren Bedürfnissen umfassend gerecht zu werden. In der primären Gesundheitsversorgung stand das WHO-Massnahmenpaket für die Versorgung bei nichtübertragbaren Krankheiten im Mittelpunkt, das «Package of Essential NCD Interventions» (PEN). Dieses standardisierte Instrumentarium ermöglicht es Hausärzt:innen und Pflegefachpersonen, die häufigsten chronischen Erkrankungen im örtlichen Gesundheitszentrum zu erkennen, zu behandeln und den Verlauf zu überwachen, ohne die Betroffenen ins Spital überweisen zu müssen. Das Swiss TPH konzentrierte sich auf die PEN-Protokolle 1 und 2. Sie umfassen die integrierte Versorgung bei Bluthochdruck und Diabetes sowie Gesundheitsaufklärung und Beratung zu gesundheitsförderndem Verhalten. Inzwischen wurden die PEN-Protokolle in allen Bezirken Moldaus eingeführt. Dabei wurden knapp 2’000 Hausärzt:innen, 1’500 Pflegefachpersonen und die Leitungspersonen von 290 Gesundheitseinrichtungen erreicht. Insgesamt 236 Einrichtungen in Moldau sowie neun weitere in Transnistrien erhielten die dafür nötige Ausstattung, darunter Blutdruck- und Blutzuckermessgeräte. Diese bilden eine wichtige Grundlage für die kontinuierliche Betreuung chronisch kranker Menschen. Insbesondere Pflegefachpersonen übernahmen mehr Routineaufgaben in der Versorgung nichtübertragbarer Krankheiten und mehr Hausbesuche. Dadurch konnten sich Hausärzt:innen stärker auf komplexere Fälle konzentrieren.
Eine begleitende Budgetanalyse zeigte, dass die Kosten für die Schulung der Hausärzt:innen in den PEN-Protokollen durch den Rückgang der Spitalüberweisungen vollständig ausgeglichen wurden. Dank der besseren Versorgung im örtlichen Gesundheitszentrum mussten weniger Menschen an eine höhere Versorgungsstufe überwiesen werden. Dadurch sanken die Gesamtkosten für das Gesundheitssystem.
Auf lokaler Ebene brachte das Projekt Gemeindebehörden und zivilgesellschaftliche Akteur:innen zusammen, um die Gesundheit in den Gemeinden zu fördern. Gesundheitsseminare und Massnahmen zur Verhaltensänderung halfen den Menschen, Risikofaktoren für nichtübertragbare Krankheiten besser zu verstehen, gesünder zu kochen und sich gemeinsam zu bewegen.
Landesweite Sensibilisierungskampagnen erreichten 1,67 Millionen Menschen; in 100 ländlichen Ortschaften fanden Aktivitäten statt. Die Veränderungen zeigen sich auch in Bevölkerungsbefragungen: Der Anteil der Personen, die Fragen zu nichtübertragbaren Krankheiten und deren Risikofaktoren korrekt beantworten konnten, stieg von 21 % im Jahr 2017 auf rund 60 % im Jahr 2024. Im gleichen Zeitraum sank der Anteil der Befragten, die angaben, Fast Food zu konsumieren, von 50 % auf 30 %. Auch der Tabakkonsum ging in allen Bevölkerungsgruppen deutlich zurück: Der Anteil der Personen, die Tabak konsumierten, sank von 18 % im Jahr 2017 auf 12 % im Jahr 2024.
Auf politischer Ebene unterstützte das Projekt die moldauische Regierung bei der Erarbeitung des neuen nationalen Programms zu nichtübertragbaren Krankheiten (2023–2027) und brachte sich in die Entwicklung des nationalen Programms für aktives und gesundes Altern (2023–2027) ein. Rechtliche Vorgaben wurden an EU-Standards angeglichen, etwa für soziale Unterstützungsangebote in den Gemeinden und die Tagesbetreuung älterer Menschen und Menschen mit Behinderungen. Zudem wurden landesweit neue Grenzwerte für Transfette, Salz und Zucker in alltäglichen Lebensmitteln eingeführt. Ergänzende Massnahmen richteten sich an jüngere Generationen, beispielsweise durch gesündere Schulmahlzeiten.
Systeme durch Partnerschaft stärken – und Nähe zu Europa
In zwei Jahrzehnten hat die Partnerschaft zwischen dem Swiss TPH, der moldauischen Regierung und der DEZA dazu beigetragen, die Versorgung der Bevölkerung in jeder Lebensphase grundlegend zu verbessern. Ein Kind, das heute in Moldau geboren wird, hat deutlich bessere Chancen zu überleben und sich gesund zu entwickeln als seine Mutter bei ihrer Geburt. Auch wenn noch nicht alles reibungslos funktioniert, haben viele junge Menschen Zugang zu jugendgerechten Gesundheitszentren. Menschen mit Behinderungen und ältere Menschen können zu Hause von Teams besucht werden, die sowohl ihre gesundheitliche als auch ihre soziale Situation berücksichtigen. Besonders die Gemeinden haben ihre Kompetenzen und Handlungsmöglichkeiten erweitert: Von den 105 Gemeinden, die am Kleinförderprogramm des Projekts teilgenommen hatten, konnten 85 anschliessend weitere Fördermittel der moldauischen Regierung im Rahmen des Programms «European Village» einwerben. Belastbare lokale Netzwerke und die Solidarität in den Gemeinden waren entscheidend dafür, dass Moldau bis zu 100’000 Menschen aufnehmen konnte, die vor dem Krieg in der benachbarten Ukraine geflohen waren.
Diese Entwicklung hat Moldau auch messbar näher an europäische Standards in der Gesundheitsversorgung und sozialen Betreuung gebracht. Öffentliche Mittel aus der Schweiz haben so in einem der ärmsten Länder Europas, das zugleich EU-Beitrittskandidat ist, zu einer Gesundheitsversorgung nach europäischen Standards beigetragen.
Das Swiss TPH setzt sein langjähriges Engagement in Moldau fort. Gemeinsam mit seinen Partnern stärkt es das öffentliche Gesundheits- und Sozialwesen und unterstützt Gemeinden dabei, widerstandsfähiger zu werden. Das anhaltende Engagement der Schweiz bleibt entscheidend für die weitere soziale und wirtschaftliche Entwicklung Moldaus sowie für Frieden und Stabilität in Europa
